Un peu d’histoire…

Depuis l’introduction du scanner (CT) au milieu des années 1970, nous avons assistés à une évolution spectaculaire des performances, surtout au cours des 10 dernières années. Une étape décisive s’est produite en 1989 avec l’introduction du premier CT hélicoïdal permettant une acquisition volumique (3D). Une des dernières évolutions en date a été l’introduction de nouveaux détecteurs matriciels de grandes dimensions permettant l’exploration de tout un volume au cours d’une seule rotation, à l’origine du cone beam CT (CBCT)(1). Cette technologie, récente, ne cesse d’évoluer de même que ses indications.

Un peu de physique….

L’utilisation d’un faisceau d’ouverture conique présentant une double divergence, a été rendu possible grâce à l’augmentation des puissances de calcul disponibles sur les nouvelles stations et surtout grâce au développement de nouveaux algorithmes de reconstruction.

Figure 1 : Le faisceaux à Rayons X a une forme conique et est couplé à un détecteur plan de grandes dimensions. Une seule rotation est effectuée autour du patient.

Ces scanners permettent d’obtenir des voxels cubiques avec une résolution spatiale isotropique, contrairement aux scanners volumiques à acquisition hélicoïdale multicoupe (MSCT) (2). La taille du voxel diminuant proportionnellement avec le volume exploré, il est possible d’obtenir des résolutions de 0.3 à 0.08 mm avec une excellente résolution spatiale dans tous les plans. Les doses d’irradiation en CT conventionnel sont très variables en fonction des appareils, des protocoles utilisés, de la région explorée, de l’épaisseur de coupe, etc…rendant les comparaisons difficiles. Il est toutefois possible d’affirmer que le CBCT, utilisé à bon escient, est à l’origine d’une réduction non négligeable des doses délivrées. A titre d’exemple, le cone beam dentaire peut  délivrer, pour le mode “haute résolution” des doses 3 à 4 fois inférieures aux doses habituellement délivrées par un scanner hélicoïdal (1). Toutefois, les doses d’irradiation réduites, sont à l’origine d’une faible résolution en contraste, limitant fortement l’analyse des parties molles.

Alors, à quoi ça sert ?

Les qualités intrinsèques de l’imagerie cone beam (isotropie des voxels et faible susceptibilité aux artéfacts métalliques), lorsqu’elle est réalisée en haute résolution, se prêtent particulièrement bien à l’étude de la structure osseuse fine avec une précision de l’image que n’atteignent actuellement pas les meilleurs scanners. L’acquisition d’un volume autorise, dans un deuxième temps, des reconstructions panoramiques,  3D, de surface ou multiplanaires.

Figure 2 : Les images obtenues peuvent être reconstruites en mode panoramique, volumique ou multiplanaire.

Quand faire un Cone Beam CT ?

En pathologie ORL

L’imagerie est d’une aide indispensable pour l’analyse anatomique fine, surtout dans les territoires ou les structures osseuses et vasculaires sont particulièrement complexes. Dans ce sens le CBCT est un outil très utile et a été évalué pour l’étude des cavités naso-sinusiennes, des rochers et de la base du crâne. Ses limites se trouvent au niveau d’une diminution du rapport signal sur bruit et de sa faible résolution en contraste le rendant inutile pour l’étude des parties molles, notamment en cas de tumeur.

Pathologie naso-sinusienne.

Cette technique est très performante pour l’étude des processus inflammatoires et infectieux du massif facial. Ses qualités propres dans l’exploration des pathologies dentaires, autorisent le dépistage des sinusites d’origine dentaire avec une précision impossible à obtenir au scanner.

Figure 3. Comparaison CT hélicoïdal et CBCT. Il s’agit du même patient, présentant un corps étranger au niveau de l’infundibulum gauche, à quelques semaines d’intervalle après traitement. La résolution spatiale du CBCT (gauche) est supérieure. Voir détail de la crista galli et cloisons ethmoïdales.

Lorsque le foyer d’ostéite atteint le plancher sinusien, on peut noter un effacement de la corticale osseuse qui s’associe à un épaississement de la muqueuse sinusienne adjacente. La survenue d’une véritable sinusite est fréquente, soit par une perforation de la membrane ou par une suffusion septique à son travers (3).

Figure 4. Minime foyer péri apical à l’origine d’une disruption du plancher maxillaire et d’une réaction muqueuse en regard.

Le CBCT a toute sa place dans le cadre du bilan des RSC et pour les contrôles après traitement, en cas de doute clinique, remplaçant les 3 clichés Rx qui n’ont qu’une utilité très limitée (6). Cette technique est appelée à devenir, dans un proche avenir, l’examen de référence dans les bilans sinusiens (4,5). Ses limites d’utilisation sont l’impossibilité d’obtention simultanée de fenêtres parenchymateuses (et donc d’injection de contraste). En cas d’importante atteinte inflammatoire, polypes multiples…la délimitation des contours osseux devient plus difficile et l’indication au CBCT moins évidente. En cas de suspicion de lésion tumorale, polype unilatéral…l’IRM constitue l’examen de choix, mais l’étude osseuse étant aussi indispensable, elle pourra être effectuée à l’aide du CBCT. Des études préliminaires font part de son utilité pour l’utilisation per et intra opératoire (systèmes de navigation) (6, 7,8).

Exploration des rochers.

L’examen du rocher par Ct conventionnel est un examen très irradiant du fait de l’importante densité de la capsule otique. C’est le cristallin qui est la structure la plus sensible, souvent incluse dans le champ d’irradiation. Les premiers résultats du CBCT, montrent que la qualité de visualisation des structures telles que la chaine ossiculaire, le labyrinthe osseux, l’oreille interne, la structure interne de la cochlée et le canal facial sont significativement meilleures qu’au CT conventionnel (10).

Figure 5. L’étude des structures osseuse de l’oreille moyenne et interne par CBCT est très prometteuse. En raison de l’excellente résolution spatiale, les ossicules, le canal du nerf facial, la platine, le recouvrement osseux des canaux semi-circulaires sont parfaitement mis en évidence.

Ces études apparaissent très encourageants dans certains appareils de dernière génération, tant dans l’étude des otites chroniques, des dysplasies, des malformations et des traumatismes. La faible sensibilité aux artéfacts métalliques en fait l’examen de choix pour les contrôles d’implants cochléaires (11). Le diagnostic de la déhiscence des canaux semi-circulaires est très performant. Sa qualité est toutefois inconstante par rapport au CT en raison de la longueur du temps d’acquisition (favorisant le mouvement) et en fonction du calibre de la tête à explorer. Le rapport signal sur bruit, inférieur par rapport au Ct, peut constituer une limite dans certaines pathologies (otospongiose, oreilles mal ventilées) (4).

Son utilisation doit certainement être envisagée pour se substituer aux examens CT répétés chez un  même patient, d’autant plus si la pathologie est unilatérale (l’acquisition se fait chaque côté séparément) (12). De même, elle est indiquée pour l’imagerie “anatomique” avant abord chirurgical de l’oreille moyenne ou interne pour une pathologie connue.

En imagerie dento-maxillo-faciale

Dans la démarche diagnostique, l’examen clinique reste toujours la première étape essentielle, conduisant à des hypothèses diagnostiques qui conditionnent le protocole radiologique. L’OPG est l’étape suivante, toujours nécessaire et parfois suffisant, pouvant parfois être complétée par des clichés endobuccaux. Parfois le bilan est insuffisant et doit être complétée par une imagerie sectionnelle, représentée aujourd’hui par le Cone Beam (13). Dans quelques cas assez exceptionnels, on pourra avoir recours à L’IRM

Figure 6. Lésion expansive de la branche horizontale de la mandibule à l’origine d’un important amincissement des corticales « en bulles de savon ». L’IRM permet de préciser la répercussion sur les tissus mous avoisinants. Il s’agit d’un améloblastome.

En implantologie et analyse d’anomalie de nombre, forme et position dentaires.

Les maxillaires présentent d’importantes variations dans la disposition des trajets canalaires contenant des pédicules vasculo-nerveux dont le traumatisme peut être cliniquement significatif. Le bilan radiographique doit porter l’attention sur les variations de position de ces structures, sur la morphologie du maxillaire, l’évaluation quantitative et qualitative de l’os et l’absence de pathologie osseuse, dentaire ou sinusienne en regard. Pour les dents de sagesse 38 et 48, leur proximité au canal du nerf alvéolaire inférieure constitue l’élément critique avant l’extraction (14).

Figure 7. Le repérage du canal alvéolaire inférieur est aisé, pouvant être marqué sur les différentes reconstructions, permettant une meilleure planification de l’extraction des dents de sagesse et de la pose d’implants.

Dans cette optique, l’imagerie sectionnelle par cone beam est rapidement devenue la méthode radiologique de choix (15, 16,17).

En traumatologie dento-maxillo-faciale, le guide des bonnes pratiques de la Société Française de Radiologie de 2009, ne préconise plus l’usage des radiographies standard. En urgence le scanner conventionnel est irremplaçable pour rechercher des complications associées notamment encéphaliques ou rachidiennes. S’il n’y a pas de signes d’atteinte systémique ou des parties molles, le Cone Beam est l’examen de choix pour décrire les lésions osseuses du massif facial, de la mandibule et pour identifier une lésion traumatique radiculaire (18). Dans les fractures du plancher orbitaire, si bien le CBCT peut démontrer une herniation du contenu orbitaire, il ne permets pas de différencier la composition de ces tissues (19).

A distance du traumatisme,

• Les douleurs post traumatiques localisées persistantes doivent être explorées en CBCT à la recherché d’une fracture alvéolo-dentaire méconnue.
• Les fractures non compliquées de la pyramide nasale qui nécessitent un bilan d’imagerie différée, peuvent de préférence être explorées en CBCT.

Articulation temporo-mandibulaire :

Le CBCT permet de mettre en évidence des altérations dégénératives, l’ankylose, les malocclusions et les malformations (20). La pathologie méniscale est ressort de l’IRM.

Endodontie

L’endodontie nécessite une image radiologique des plus précises possible. 40% des canaux radiculaires ne sont pas identifiés sur les clichés standard en comparaison au CBCT (21). La haute résolution spatiale du CBCT et sa moindre susceptibilité aux artéfacts métalliques, permet une excellente caractérisation des clairetés peri-apicales, la démonstration de la proximité du plancher sinusien, l’atteinte de la membrane sinusienne et l’identification du canal radiculaire (3). L’utilisation est indiquée quand les examens conventionnels ne semblent pas suffisants pour le diagnostic et le plan de traitement.

Conclusion

L’imagerie par faisceau conique, dite « cone beam CT » est une méthode d’acquisition volumique utilisant un faisceau conique de RX couplé à un détecteur plan et fournissant une imagerie 3D de l’ensemble du massif facial. Le volume reconstruit est « isotrope ». La résolution spatiale, variable en fonction des appareils, dépasse l’imagerie scanographique. Les artéfacts métalliques sont diminués et la dose de Rx délivrée globalement inférieure à celle du CT conventionnel. L’image obtenue est un volume pouvant être reconstruit dans tous les plans y compris des reconstructions panoramiques, de surface et 3 D. Les inconvénients consistent en une diminution du rapport signal/bruit et une médiocre résolution en densité ne permettant pas l’exploration des parties molles, en particulier lors des processus tumoraux. De même, la longueur de l’acquisition (20-30 secondes) favorise les mouvements.

Figure 8. Avec notre nouveau Newtom 5G le patient est allongé permettant une meilleure immobilisation.

C’est un outil performant qui demande l’implication du clinicien et du radiologue. Elle constitue de nos jours, l’examen sectionnel de choix en pathologie dento-maxillaire. Elle a toute sa place en imagerie des cavités naso-sinusiennes et commence à faire sa place pour certaines indications en pathologie du rocher et ostéo-articulaires. La technique est en voie de développement constant et des nouvelles indications sont à venir.

Références

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Le dépistage du cancer du sein par mammographie est aujourd’hui incontournable. Il permet de réduire la mortalité d’environ 30 à 45% par rapport à une population non dépistée. Cependant, cette technique de dépistage présente des inconvénients. Elle a une mauvaise sensibilité dans les seins denses (< 75% dans les seins de densité BIRADS 2 à 4), responsable de faux-négatifs et de cancers d’intervalle. Elle entraîne aussi des faux-positifs avec pour conséquence une augmentation des coûts, un stress pour les patientes et un risque de perte de confiance des femmes envers le dépistage. Enfin, l’irradiation est vraisemblablement oncogène avant 40 ans.

L’IRM est la technique la plus sensible pour la détection du cancer du sein avec une spécificité équivalente à la mammographie et elle est non irradiante. Cette supériorité a également été démontrée pour les cancers in situ. Elle est utilisée en routine depuis 1995. Aujourd’hui les indications reconnues pour l’IRM du sein sont les suivantes :

• Staging préopératoire
• Suivi des patientes traitées
• Suivi des traitements néo-adjuvants
• Discordance clinique / imagerie conventionnelle
•  Dépistage des patientes à haut risque (associée à la mammographie)
• Recherche de cancer occulte
• Contrôle des prothèses

Figure 1: cancer multifocal invasif et in situ du sein droit

Plusieurs études ont démontré une nette supériorité de l’IRM sur la mammographie dans le dépistage des femmes à risque modéré ou élevé (risque absolu cumulé durant la vie > 20%) avec une meilleure détection des cancers et une diminution des cancers d’intervalle. Cette supériorité de l’IRM persiste même si l’on associe l’échographie à la mammographie. Cependant, ces études portent sur des collectifs plus jeunes que ceux des campagnes de dépistage qui ne commencent, selon les pays, qu’à partir de 40 ou 50 ans.

Taux de détection des cancers (pour mille examens) J Clin Oncol 2010 :

Figure 2: cancer invasif du sein gauche invisible sur la mammographie

Cependant l’IRM présente également des inconvénients rendant le dépistage parfois difficile;

• Des faux-négatifs peuvent survenir en présence d’un rehaussement glandulaire masquant dans le cas d’une dystrophie mammaire ou d’une imprégnation hormonale de la 2ème partie du cycle, ainsi qu’en présence de cancer de forme ronde pseudo-bénigne.
• Les faux-positifs correspondent aux « foci » hyperintenses des dystrophies mammaires et aux lésions bénignes hypervasculaires (fibroadénomes, papillomes). Ils sont d’environ 15% dans les premiers tours de dépistage puis diminuent progressivement.
• Les IRM mammaires sont encore des examens longs et coûteux et l’accès aux machines est souvent restreint selon les régions ou les pays.
• Leur interprétation requiert une certaine expérience des lecteurs et ces équipes doivent être capables de biopsier les lésions découvertes soit sous guidage IRM soit échographique. En effet, des études ont montré qu’au moins 63% des cancers diagnostiqués par IRM étaient visibles en échographie.

Figure 3: cancer invasif bifocal du sein gauche avec de multiples « foci » bilatéraux

Les conditions requises pour faire du dépistage du cancer du sein par IRM sont les suivantes ;
• Un accès aisé aux machines,
• Des examens de courte durée et meilleur marché
• Des équipes expérimentées capable de faire des biopsies sous IRM
• Et surtout des résultats d’études randomisées qui montreront que cette technique très sensible et non irradiante pourra remplacer la mammographie dans un proche avenir.

BIBLIOGRAPHIE

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Le score calcique est déterminé par un appareil CT scan ou examen tomodensitométrique.
C’est une méthode:

• simple
• rapide: durée de l’examen 15 minutes
• sans injection de produit de contraste
• irradiation faible, inférieur à 1,5 msev, correspondant à une mammographie.

L’exclusion de calcium sur les artères coronaires est tout de même associée à une probabilité de 2,3% de présenter un rétrécissement significatif par une plaque fibreuse.

Selon les dernières recommandations de la société américaine de cardiologie, établies en 2010, le score calcique est une méthode raisonnable (le bénéfice est beaucoup plus important que le risque) de dépistage de la maladie coronarienne chez les adultes sans symptôme, qui présentent un risque intermédiaire de maladie cardio-vasculaire (10 à 20% de risques d’un événement coronarien sur 10 ans) et un moyen de dépistage à considérer chez les adultes asymptomatiques présentant un risque bas à intermédiaire (6 à 10% de risques sur 10 ans).

Le score calcique ne doit pas être un moyen d’investigation pour des personnes à bas risque, c’est-à-dire inférieur à 6%.

Les lésions frontières et les lésions à risque, constituent cette frange de la pathologie mammaire située entre les lésions strictement bénignes et malignes. Leur définition est basée sur le risque relatif augmenté de cancer associé et/ou sur leur potentiel malin incertain . Leur incidence croît depuis une décennie avec l’extension du dépistage. Les lésions frontières regroupent la néoplasie lobulaire, l’hyperplasie canalaire atypique et la métaplasie cylindrique atypique (FEA). D’autres lésions à risques sont la lésion papillaire, la cicatrice radiaire, la tumeur fibroépithéliale ou la lésion mucineuse. Elles soulèvent de multiples problèmes tant de diagnostic que de prise en charge.

Les taux de sous-estimation lésionnelle associées à ces lésions, rapportés dans la littérature, sont extrêmement variables. Le diagnostic microscopique repose sur des critères parfois difficilement reproductibles. Leur prise en charge doit être en fonction du type de prélèvement (microbiopsie guidée par imagerie, macrobiopsie par aspiration ou résection chirurgicale). La recherche s’applique à mieux définir les limites de chaque entité, à en préciser le niveau de risque pour adapter au mieux la prise en charge. Cependant en 2011, il n’existe encore aucun standard de recommandation. Les modes de prises en charge divergent dans la littérature.

Le tableau 1 publié dans la revue de Smith D. en 2010 illustre la disparité des attitudes chez les radiologues et pathologistes les plus reconnus de l’Amérique du nord sur la nécessité ou pas d’une prise en charge chirurgicale de ces lésions. Il résume à lui seul la controverse qui règne dans ce domaine.

Tableau 1 : Smith D. radiol Clin North America 48; 2010

En collaboration avec la Dresse Sophie Diebold–Berger, pathologiste au laboratoire Viollier-Weintraub, nous avons essayé, en reprenant les divers articles de revue, d’adopter pour chaque entité une conduite à tenir raisonnable ; à discuter, cependant, au cas par cas, et à intégrer dans le contexte clinique.

La connaissance partagée de la sémiologie radio-histologique est un des garants de la fiabilité diagnostique des prélèvements percutanés. Seul l’échange d’information entre pathologiste, radiologue et clinicien permet de détecter les faux négatifs potentiels et de définir la meilleure conduite à tenir.

Le choix de traiter les lésions citées ci-dessous est basée sur leur fréquence de survenue dans notre pratique quotidienne. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive.

Lésion papillaire

La lésion papillaire constitue un spectre lésionnel large s’étendant du papillome bénin, au CCIS, au carcinome papillaire solide ou invasif. Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite. Elle peut causer des écoulements mammelonnaires. Le taux de sous-estimation lésionnelle associé varie de 0 à 29 % selon les équipes.

Une conduite à tenir envisageable serait l’exérèse chirurgicale si un des critères suivants est rempli :

• lésion palpable
• symptomatique
• >15mm
• présentant des atypies sur la microbiopsie

L’ exérèse par macrobiopsie avec aspiration est une alternative non invasive qui peut être envisagée lorsque la lésion est unique, de petite taille et sans atypie.

Cicatrice radiaire :

Elle correspond la majorité du temps à une lésion stellaire mammographique à centre clair avec des long spicules. Parfois, il s’agit d’une découverte fortuite lors de la biopsie.

Elle présente une association possible avec l’hyperplasie canalaire atypique, le Ca in situ ou infiltrant avec des taux de prévalence variant de 0 à 22 %.

• Intérêt de procéder à une exérèse chirurgicale en cas d’atypies ou s’il existe une traduction radiologique.
• Une surveillance clinique et radiologique peut-être envisagée lorsqu’il s’agit d’une découverte fortuite sur la biopsie, ou d’une lésion inférieure à 4 mm.

Figure 1: nodule spiculé du quadrant interne gauche

Lésion fibroépitheliale :

Il s’agit d’une entité qui va du simple fibroadénome, à la tumeur phyllode maligne. En cas de discordance radiohistologique, une exérèse chirurgicale large avec des marges de sécurité est recommandée.

Hyperplasie à cellules cylindrique avec atypies ( Flat épithélial atypia) :

Il s’agit d’une lésion épithéliale frontière dont la signification clinique est encore discutée. Dans une majorité de cas, le diagnostic est posé suite au prélèvement d’un foyer de microcalcifications amorphes.Les études moléculaires ont montré des anomalies communes avec les HCA et, le CCIS de bas grade et suggèrent que la FEA serait un précurseur indolent mais non obligatoire de transformation carcinomateuse.

Le taux de cancers associés dans la littérature varient entre 0 à 21 % avec des délais d’apparition allant jusqu’à 25 ans après la découverte initiale. Elle semble être davantage un marqueur de risque.

Il n’existe pas de franc consensus concernant l’attitude thérapeutique.
• Dans les revues de pathologie, une exérèse chirurgicale du foyer radiologique est recommandée.
• Dans les revues de radiologie, une surveillance radiologique est proposée lorsque l’anomalie mammographique a été prélevé dans sa totalité par macrobiopsie avec aspiration.

Hyperplasie canalaire atypique :

Ce diagnostic est posé sur 31 % des biopsies réalisées dans un contexte de microcalcifications. Elle constitue un facteur de risque relatif de 4 à 6 pour les femmes ménopausées et 10 en cas d’antécédent familial. Le taux de sous-estimation lésionnelle associée est de 19 % en moyenne. L’exérèse chirurgicale est recommandée pour la majorité des équipes.

Néoplasie intralobulaire :

Elle comprend le carcinome lobulaire in situ ( CLIS) et l’hyperplasie lobulaire atypique (ALH). Cette lésion s’observe le plus souvent chez les femmes préménopausées entre 45-50 ans.
Il n’y a souvent pas d’anomalie clinique ou radiologique spécifique. Il s’agit de plus d’une lésion fréquemment bilatérale (30 à 67 % cas) et multifocale (50 à 85 % cas) .
Elle constitue un précurseur non obligatoire de cancer du sein homo ou controlatéral à long terme avec un risque cumulatif à 10 ans de 7,1 %. Elle impose un suivi clinique régulier.
Bianchi et al sur la plus grande série rapportées de macrobiopsies de lésions frontières (26 165 lésions) trouve dans 22 % des cas un potentiel évolutif et recommande l’exérèse chirurgicale.
D’autres auteurs comme Chuba et al recommandent l ‘exérèse s’il existe des critères histologiques ou radiologiques péjoratives :

• L’association à une autre lésion à haut risque (ex :cicatrice radiaire, HCA)
• la présence de cellules pléomorphes ou de nécrose
• si la lésion se traduit radiologiquement par une masse ou une distorsion architecturale. Certaines équipes incluent dans cette liste les microcalcifications.

Lésion mucineuse :

Elle présente un spectre lésionnel continu du kyste mucineux au carcinome mucineux. La sous-estimation lésionnelle est fréquente sur les microbiopsies. L’exérèse est recommandée.

Conclusion :

Une terminologie plus adaptée, associée aux progrès de l’immunohistochimie devrait permettre, dans l’avenir, une standardisation de la prise en charge de ces lésions, en distinguant les lésions de bas grade. Ceci permettrait de diminuer ainsi le surtraitement des patientes.

Une alternative à la chirurgie : l’IRM ?

Une autre manière de sélectionner les patientes serait l’IRM mammaire. Des publications récentes (Pediconi et al ; Linda et al) se sont intéressées au rôle de l’IRM dans la prédiction de malignité des lésions frontières diagnostiquées sur des biopsies à l’aiguille. Des études rétrospectives et prospectives ont comparé la traduction IRM de ces lésions frontières avec l’histologie chirurgicale. Dans 96 % à 98 % des cas, la valeur prédictive négative de l’IRM était vérifiée chirurgicalement. Chaque étude n’avait dans sa cohorte de patientes qu’un faux négatif. Il s’agissait dans les 2 cas d’un CCIS de bas grade.

Ces résultats sont prometteurs et démontre que l’IRM du sein peut apporter une meilleure stratification du risque carcinologique.

En résumé :

Voici un tableau récapitulatif non exhaustif concernant la prise en charge de ces lésions frontières. Toute conduite à tenir doit être discutée au cas par cas, dans des réunions de concertations pluridisciplinaires et à intégrer dans le contexte clinique, et l’histoire familiale de la patiente. En cas d’associations lésionnelles, le risque de sous évaluation est augmenté.

CAT= conduite à tenir ; MIBB= macrobiopsie par aspiration

Ghazal Adler

E-mail : g.adler@imagerive.ch

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• Radiology. 2010 Jun;255(3. Risk of upgrade of atypical ductal hyperplasia after stereotactic breast biopsy: effects of number of foci and complete removal of calcifications.Kohr JR
• Virchows Arch. 2007 Nov;451(5). Flat DIN 1 (flat epithelial atypia) on core needle biopsy: 63 cases identified retrospectively among 1,751 core biopsies performed over an 8-year period (1992-1999).Martel M
• J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24). Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. Chuba PJ
• Radiology 2010 Dec Role of breast MR imaging for predicting malignancy of histologically borderline lesions diagnosed at core needle biopsy: prospective evaluation.Pediconi F
• Breast. 2008 Apr;17 (2). Borderline breast lesions diagnosed at core needle biopsy: can magnetic resonance mammography rule out associated malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised lesions.Linda A

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Produit de contraste iodé I.V.

L’administration par le radiologue de produit de contraste iodé par voie orale ou intraveineuse fait partie des actes couramment prestés en imagerie médicale, principalement en rapport ( bien que non exclusivement) avec des investigations

par CT scanner. L’utilisation de ces produits pose toutefois nombre de questions auxquelles il est souhaitable et légitime d’apporter une réponse aussi claire que possible.

Celles-ci traitent essentiellement de potentiels problèmes « d’allergie à l’iode », de répercussions sur la fonction rénale, d’interactions avec d’autres drogues, du statut particulier de la femme enceinte.

Afin de porter un éclairage global sur ces questions auxquelles sont confrontés radiologues et médecins prescripteurs face au patient parfois concerné par cette problématique, je vous propose ci-dessous la traduction de l’essentiel d’un article publié en 2004 dans Radiographics par Michael A Bettmann.

Sous forme d’une rubrique de «questions fréquemment posées», il reprend des notions de base que je me propose de partager avec vous.

Il s’agit d’un résumé des réponses aux questions, leur développement in extenso étant accessible dans l’article complet dont vous trouverez le lien au bas de ce texte.

Philippe Braudé

Faut-il obtenir un consentement avant d’injecter du contraste?

La réponse est NON.

Cela serait nécessaire si le risque de décès ou de réaction grave était élevé (1/100 ou 1/1000). Ce risque est de l’ordre de 1/130000.

Mais si la question est posée à un avocat, la réponse sera OUI, dans quasi tous les cas.

Dans la mesure où la définition de mauvaise pratique médicale repose sur les modalités couramment en vigueur et que l’immense majorité des radiologues n’obtiennent pas ce consentement, ce-dernier n’est pas un prérequis.

En revanche, il est vivement recommandé que le patient soit informé des risques et puisse lui-même informer le radiologue de certains facteurs de risques par le biais d’une « feuille d’informations ».

Que faire avec un patient « allergique » aux produits de contraste?

Cette notion « d’allergie » à l’iode n’est pas une allergie vraie à la molécule d’iode car:

1. bien que les signes qui accompagnent une réaction puissent être sévères (incl. choc anaphylactique), les molécules en question sont trop petites et trop légères pour agir comme des antigènes.

2. aucun anticorps n’a jamais été démontré chez aucun patient sujet à de telles réactions, en dépit d’études extensives.

3. enfin, l’expérience extensive indique que les patients qui ont eu une réaction adverse aux produits de contraste iodés ont un risque plutôt faible de récurrence lors d’une nouvelle injection ( de l’ordre de 8 à 25%). Une réaction lors d’une précédente injection demeure le meilleur facteur prédictif d’un risque élevé de nouvelle réaction, mais s’il s’agissait d’une allergie vraie, ce taux de récidive serait proche de 100% et non pas de 8 à 25%.

Si le patient a connu une réaction antérieure à un produit de contraste, dois-je l’ignorer, prescrire un traitement préventif ou éviter toute injection ultérieure?

Allergie: œdème palpébral

Il n’y a pas de réponse simple.

Il n’est pas nécessaire d’éviter une injection ultérieure. Dans la majorité des cas, les réactions sont mineures et ne menacent pas la vie.

Néanmoins, très rarement, des patients peuvent présenter des réactions potentiellement  récurrentes et léthales, mais ces cas sont extrêmement rares et peu documentés.

Changer de produit de contraste par rapport à celui qui a été cause de réaction antérieure est utile, mais encore faut-il que cette information (sur le produit utilisé) soit accessible.

L’administration d’un traitement désensibilisant à base de corticoïdes et antihistaminiques débutant 12h avant l’injection a été prouvé utile, mais il faut savoir que ce régime ne préviendra que les réactions mineures, PAS les réactions sévères.

Set de réanimation

Etre prêt ( matériel adéquat et personnel entraîné ) à prendre en charge une réaction grave demeure l’élément crucial et indispensable associé à l’injection de contraste.

Si le patient a d’autres allergies ou est asthmatique, cela prédit-il un risque majoré de réaction au contraste?

Fruits de mer: pas de lien avec l'allergie à l'iode.

Oui, mais de façon minimale (seulement d’un pourcentage très bas). Les réactions seront mineures et ne contre-indiquent pas l’injection de contraste.L’asthme, pour sa part, n’augmente que le risque de bronchospasme. Celui-ci se traite aisément avec des sprays Bêta-agonistes, qui doivent toujours être à disposition immédiate lorsque l’on injecte de l’iode. A noter par ailleurs qu’il n’y a aucun lien entre l’allergie aux fruits de mer et les réactions à l’iode, et que cette association qui fut pendant longtemps évoquée est clairement erronée.

Dois-je obtenir les taux d’urée et de créatinine pour chaque patient avant une injection?

Non. Tous les patients ne sont pas à risque de développer une néphropathie aux produits de contraste.

Seuls les patients à risque (voir article) devraient disposer d’une évaluation récente de la fonction rénale, incluant aussi le taux d’urée qui permet de juger du degré d’hydratation et d’éviter l’injection chez un patient déjà déshydraté.

Quid des patients qui prennent de la Metformin?

Les patients avec un taux plasmatique élevé de Metformin sont à risque d’acidose lactique (léthale dans 50% des cas). La metformin, excrétée telle quelle par les reins, va voir son taux plasmatique augmenter chez les patients avec fonction rénale altérée ou fonction cardiaque ou hépatique décompensée. Ces patients NE DEVRAIENT DONC PAS RECEVOIR DE METFORMIN!

Quant au radiologue: pour les patients sous Metformin ( sans facteur de décompensation rénale, cardiaque ou hépatique): la Metformin doit être interrompue pendant 48h à partir de l’injection.

Pour les patients avec fonction décompensée: postposer l’injection de contraste.

Comment prendre en charge les patientes enceintes ou qui allaitent?

Les molécules de contraste, petites, franchissent la barrière placentaire et sont également présentes dans le lait maternel.

Il n’y a pas de risque tératogène établi; pas d’innocuité totale prouvée. Il s’agit donc d’une balance risque-bénéfice ( idem pour l’irradiation, dont le risque est potentiellement plus important que celui lié au contraste). A éviter si possible dans le 1er trimestre.

Pour la femme enceinte: recommandation de prélever du lait avant injection, et d’utiliser ce lait pendant 12-24h après, en jetant le lait extrait dans les 24h après l’injection.

Qu’est-ce qu’une néphropathie aux produits de contraste, comment est-elle définie et à quelle fréquence survient-elle?

Elle est définie par la chute de la clearance de créatinine après l’administration d’un contraste iodé. La clearance de créatinine doit être de loin préférée au taux sérique de créatinine, qui est peu cher et très facile à obtenir, mais beaucoup moins précis ou utile (le même taux sérique chez une jeune femme de 20 ans en bonne santé et une dame de 80 ans et 50 kg peut se traduire par une clearance normale d’une part, altérée de 65% d’autre part! ).

Des facteurs associés (déshydratation, chirurgie, prise de médicaments néphrotoxiques) interviennent dans la survenue de cette néphropathie, dont l’incidence vraie est actuellement impossible à préciser.

Quels sont les facteurs de risques de développer une néphropathie aux produits de contraste?

Le risque principal: avoir une altération préalable de la fonction rénale.

Donc, entre autres: diabète au long cours comme facteur favorisant, déshydratation, cardiopathie congestive, drogues néphrotoxiques…

Chez ces patients, le rôle délétère de l’administration de contraste est corrélé à la dose: il augmente avec la dose de contraste administré.

En revanche, une néphropathie aux produits de contraste ne surviendra jamais chez un patient à fonction rénale normale, même si de hautes quantités de contraste sont administrées.

Quelle est l’histoire naturelle d’une néphropathie aux agents de contraste?

Dans la grande majorité des cas, on observe une augmentation transitoire du taux sérique de créatinine, avec un pic entre 4 et 7 jours, puis un retour graduel à la normale. L’évolution vers une insuffisance rénale est rare, dépendant de la sévérité de la néphropathie sous-jacente. Dans une étude sur 600 patients avec taux de créat élevé et cathétérisme cardiaque nécessaire et pratiqué, 7 seulement ont dû subir une dialyse, 3 de façon définitive suite à l’injection de contraste.

Comment peut-on prévenir la néphropathie aux produits de contraste?

Comme mentionné ci-dessus, pas de problème pour les patients à fonction rénale normale, indépendamment des doses de contraste administrées.

Pour les patients à risque: la première chose est de leur assurer une hydratation adéquate: cela signifie de prévenir le patient de boire plusieurs litres dans les 12 à 24h AVANT l’examen.

Si cette hydratation orale préventive est impossible ou contre-indiquée (anesthésie,…), une hydratation par voie veineuse avant et après l’examen est recommandée (voir article).

Existe-t-il un taux de créatinine sérique au-dessus duquel un patient ne devrait pas recevoir de contraste iodé?

La réponse schématique est NON.

D’un point de vue pratique, il s’agit, pour le radiologue, de calculer ou d’obtenir la clearance de créatinine, et de déterminer ensuite, en fonction de celle-ci, la balance risque-bénéfice, entre un examen injecté, non injecté, une autre modalité diagnostique, le risque d’une absence de diagnostic etc…

Rappelons-nous que le risque lié à une néphropathie aux agents de contraste dépend essentiellement de la sévérité de la néphropathie sous-jacente, et que la plupart du temps, l’injection péjorera temporairement la fonction rénale, avant un retour progressif à la situation de départ.

Quid des réactions adverses aux produits de contraste de type retardées?

Allergie: réaction cutanée localisée

Ces réactions sont toujours et invariablement de type cutanées, érythémateuses macropapulaires. Elles surviennent entre 12 et 48h après l’administration de contraste.

Il s’agit le plus souvent d’un rash limité et peu symptomatique, mais cela peut s’étendre à tout le corps et être très inconfortable.

Si peu étendu et peu pruritique: prescrire corticoïdes à usage local.

Allergie: réaction cutanée étendue

Si extension à tout le corps et prurit+++, référer le patient à un dermatologue.

Ces réactions ne présagent PAS de la survenue d’autres types de réactions aux produits de contraste.

Voici l’article complet publié en 2004 dans Radiographics par Michael A Bettman.

Philippe Braudé

E-mail : phbraude@gmail.com

Une prestation offerte gracieusement par ID aux patient(e)s angoissé(e)s par l’IRM, aujourd’hui disponible sur nos 2 sites !

IRM accompagnée, une solution appropriée aux craintes que peuvent rencontrer les patients.

Ce service s’adresse aux patients rendus anxieux par la prescription d’un examen IRM en raison de :

• la taille de la machine ou l’étroitesse du tunnel interne
• un sentiment d’enfermement ou d’impuissance
• le bruit produit par l’acquisition des séquences images
• le placement d’antennes de surface sur la région à étudier
• l’injection éventuelle d’un produit de contraste
• la durée de l’examen (de 30 à 60 minutes)
• l’effet de surprise lorsqu’il s’agit d’un premier examen
• un sentiment de solitude, amplifiant des scénarios négatifs
• une claustrophobie connue et difficile à gérer
• l’anticipation des résultats de l’examen ou d’éventuels traitements

Chacun de ces facteurs pouvant provoquer crispation, panique ou respiration chaotique, nuisant à la qualité de l’examen, voire entraînant son interruption.

ACCUEIL

Dès après réception et admission du (de la) patient(e), l’accompagnante IRM vient le (la) chercher pour un entretien explicatif relatif à l’examen IRM en question.

ACCOMPAGNEMENT

Lors de cet entretien , le (la) patient(e) peut exprimer ses appréhensions et poser tous types de questions.

Il s’en suit une mise en condition et un encadrement personnalisés.

L’accompagnante restera aux côtés du (de la) patient(e) pendant toute la durée de l’examen pour maintenir un contact vocal, auditif et tactile. La finalité étant de rassurer et de proposer une stratégie de gestion des émotions.

MÉDICAMENTS

L’administration d’un anxiolytique ou d’un sédatif 1h avant l’examen reste bien entendu à la discrétion du médecin prescripteur, de même que l’administration d’un sédatif sera parfois proposée par le radiologue juste avant l’examen, en support de la prestation d’accompagnement.

Si votre patient en ressent le besoin, vous avez la possibilité de formuler une demande d’accompagnement lors de la prise de rendez-vous :
Call Center : 022 8185858
Valable sur les sites d’Imagerive et de La Colline

Pour tous renseignements complémentaires
institut@imadev.ch

Elena Lorente

Entre 1985 et 2005, le nombre de scanners thoraciques (CT) a décuplé. Le nombre de radiographies du thorax (RX) n’a quant à lui pas diminué. Pourquoi ?

Depuis 20 ans, on a assisté à une évolution technologique fulgurante (1). Le scanner à faible dose (CT low-dose) est une nouvelle technique qui permet de réduire la dose d’irradiation de plus de 90% (2). Une seule acquisition de 4 secondes en apnée suffit pour détecter des nodules pulmonaires de petite taille, invisibles sur la radiographie du thorax. Cette technique permet – outre un diagnostic très précis – d’éviter les erreurs d’interprétation (ci-dessous) ; elle est notamment utile lors des artéfacts de surprojection visualisés sur la RX du thorax (3).

Bronchiectasies basales gauches avec atélectasie sousjacente. Comparaison entre la reconstruction coronale CT et la Radiographie du thorax de face

Reconstruction « average » à partir des images CT, possibilité de comprendre l’image visualisée sur la radiographie du thorax.

Le CT thoracique reste la meilleure technique d’analyse dans les cas de pathologie interstitielle débutante ou d’embolie pulmonaire. Il permet une cartographie détaillée de l’anatomie thoracique avec une bonne corrélation anatomo-pathologique (4). Naviguer à l’intérieur des bronches ou mesurer le volume des micronodules devient aisé.

Bronchoscopie virtuelle. Images acquises à partir d’une série des coupes scanographiques.

La radiographie du thorax est un examen facile à réaliser, peu coûteux, peu irradiant (0,02 msv) et sans danger. Elle apporte de multiples informations médicales à condition d’être interprétée de façon adéquate et systématique. Depuis 10 ans maintenant, la RX numérique a supplanté la RX analogique. De qualité supérieure, elle permet de voir la structure anatomique de manière plus fine avec des doses d’irradiations plus basses. Grâce au fenêtrage, il n’y a plus d’erreur d’exposition et l’on peut désormais obtenir plusieurs originaux.(5,6)

Faut-il réaliser une RX du thorax préopératoire ?

Les recherches montrent que la fréquence des trouvailles pathologiques augmente avec l’âge. La proportion de RX pathologique est de 0,3 à 52%, quand bien même ce résultat a peu de répercussions dans la gestion de l’anesthésie, voire l’annulation du geste opératoire (de 0 à 3,8% des cas). Pour les jeunes patients en bonne santé habituelle – selon la littérature – il n’y a pas de nécessité de réaliser une RX avant le geste opératoire. Nous recommandons une RX de face pour les patients de plus 70 ans(6). Pour les personnes de plus de 85 ans, nous suggérons la RX de face et de profil(7).

La RX de profil évite la superposition de plusieurs structures anatomiques et permet ainsi d’observer de façon plus précise les 3 régions ci-dessus.

Dépistage du cancer du poumon

L’utilité d’un dépistage systématique chez les fumeurs n’a pas été démontrée dans la mesure où cet examen doit avoir une incidence sur la mortalité. Cette notion est en train de changer suite aux résultats préliminaires des études prospectives randomisées réalisées depuis 10 ans(8). D’après une étude japonaise, les cancers diagnostiqués par CT n’étaient visibles que sur 25% des RX du thorax(9). En effet, celle-ci présente une sensibilité réduite dans la détection d’un cancer pulmonaire. Cependant sa détection à un stade précoce à l’aide d’un Ct thoracique à faible dose semble être prometteuse. Un sujet de débat complexe avec ses partisans et adversaires (9,10).

Suspicion d’embolie pulmonaire

En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, la RX du thorax est limitée. Après s’être basé sur la probabilité clinique et l’examen physique et avoir dosé les D-dimères, un angio-CT thoracique est d’emblée recommandée(11).

Quand contrôler un foyer pulmonaire ?

Il existe toujours un retard entre la clinique et l’image radiologique. Le délai de contrôle en cas de pneumonie est de 6 semaines après le début du traitement antibiotique. Entre le 14ème et le 21ème jour en cas de pneumonie compliquée(11).

En conclusion

La RX du thorax est toujours utile, voire essentielle pour autant qu’elle soit interprétée de façon cartésienne. Elle présente un faible coût et permet d’éviter la multiplication d’examens inutiles(7). Un groupe d’étude français a réalisé récemment une évaluation des principales indications et “non indications” de la radiographie du thorax. Elle a été base sur une recherche documentaire de 2000 à 2008 et sur un groupe de travail pratique mutidisciplinaire. Cette étude a abouti à un protocole de référence disponible online (11). N’hésitez pas à le consulter, le document est détaillé et très enrichissant.

Discours de la méthode – méthode pratique d’interprétation de la radiographie du thorax de face et de profil. Cours d’apprentissage.

• Introduction
• Radiographie du Thorax de Face
• Radiographie du Thorax de profil

Références bibliographiques

1. Monnier-Cholley L, Arrivé L, Porcel A, Shehata K, Dahan H, Urban T et al. Characteristics of missed lung cancer on chest radiographs: a French experience. Eur Radiol. 2001;11:597-605.
2. Van den Bergh KA, Essink-Bot ML, Bunge EM, Scholten ET, Prokop M, van Iersel CA, van Klaveren RJ, de Koning HJ. Impact of computed tomography screening for lung cancer on participants in a randomized controlled trial (NELSON trial).Cancer. 2008 May 16.
3. Coussement A. Poumon normal. Encycl. Méd Chir, ed Elsevier, Paris. Radiodiagnostic– Cœur-Poumon. 1998;32-330-A-10.
4. Frija J. Radiologie du thorax. ed Masson, Paris.1995.
5. Aberle DR, Black WC, Goldin JG, et al. Experimental design and outcomes of the national lung screening trial (NLST) : A multicenter randomized controlled trial of helical CT vs. Chest X ray for lung cancer screening. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : A736.
6. Lim EHL, Liu EH. The usefulness of routine preoperative chest X-rays and ECGs: a prospective audit. Singapore Med J 2003 vol 44(7):340-343
7. Giron J, Sénac JP. Manuel d’imagerie thoracique. Le profil, ed Sauramps Medical, Montpellier. 1995
8. Lung cancer trial results show mortality benefit with low-dose CT:http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/NLSTresultsRelease
9. Swenson SJ, Jett JR, Sloan JA, et al. Screening for lung cancer with Low-dose Spiral computed Tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 :508-13.
10. Burger IM, Kass NE, Sunshine JH, Siegelman SS. The Use of CT for Screening: A National Survey of Radiologists’ Activities and Attitudes. Radiology. 2008 May 15.
11. Haute Autorité de santé. Service d’évaluation des actes professionnels/février 2009 . Principales indications et non-indications de la radiographie du thorax – Rapport d’évaluationtechnologique.http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_755008/indications-et-non-indications-de-la-radiographie-du-thorax

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